La periodoncia es la especialidad dental que se ocupa del estudio y tratamiento de aquellas patologías que afectan al tejido periodontal, que es el conjunto de estructuras de soporte del diente: desde el hueso alveolar en el que están ancladas las raíces, hasta la encía conformada por un complejo sistema de ligamentos que aportan sujeción al diente, hasta las mucosas que tapizan toda la cavidad oral.
Casi todos los pacientes a partir de los 30-40 años empiezan a tener algún problema periodontal. Si no se trata adecuadamente, al afectar a los tejidos de soporte, terminarán desembocando en la pérdida dentaria. Muchas personas que antes sí tendrían respeto a una patología así, hoy en día creen, erróneamente, que al existir los implantes ya no hay problema si se pierden los dientes naturales porque se pueden reemplazar. Esta idea es equivocada ya que cuando los dientes se caen como consecuencia de una enfermedad periodontal lo hacen de manera descontrolada porque han perdió el tejido de soporte, que incluye al hueso. La premisa para poder colocar implantes es que haya suficiente hueso donde anclarlos.
Cuando se sigue a lo largo de los años a un paciente periodontal, parte de las decisiones terapéuticas pueden incluso incluir la indicación de extracción de un diente: es preferible extraer el diente que ya tiene un pronóstico malo a medio plazo antes de que se caiga solo. La extracción la indicamos antes de que haya perdido tanto soporte que luego sea muy complicado o imposible colocar un implante. A veces ni siquiera haciendo regeneración de tejidos podemos colocar el implante, Y si además simplificamos el proceso, nos “ahorramos” pasar por la fase de regeneración.
El diagnóstico precoz en peridoncia es vital, más aún en los casos con antecedentes familiares. Instruir al paciente en correctas técnicas de cepillado y explicarle los efectos nocivos en nuestras encías del tabaco y el alcohol, es vital en la prevención.
Así mismo hay que prestar especial atención a los pacientes con enfermedades metabólicas como la diabetes www.dentaid.es enfermedades circulatorias, coronarias y cardíacas www.mimocardio.org y a las embarazadas. Todas ellas son predisponentes a patología periodontal y también de manera reversa, estas situaciones se ven afectadas por la presencia de una enfermedad periodontal descontrolada. En nuestra clínica no sólo estudiamos a cada paciente desde el punto de vista global dental sino en su relación con otras patologías.
La Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) se preocupa de informar a la población de todo esto. Te animamos a que lo descubras en su página www.cuidatusencias.es
El diagnostico es el primer paso de un buen tratamiento. En el área de periodoncia realizamos un minucioso estudio periodontal que incluye serie fotográfica extra e intraoral, serie radiológica periapical, radiografías de aleta, sondaje periodontal electrónico mediante sonda Florida, análisis microbiológico, así como pruebas complementarias menores para ciertos pacientes, como test de pH, toma de tensión arterial, pulsioximetría y teste de glucosa. Tecnología.
La periodontitis (o enfermedad periodontal) es una infección bacteriana de los tejidos especializados, los ligamentos y los huesos que rodean y sostienen los dientes, conocidos como el periodonto. Es la segunda y más grave fase de la enfermedad gingival. Una vez se contrae es irreversible y puede generar la pérdida permanente de los dientes.
La periodontitis tiene lugar si la gingivitis no se trata. Está causada por la acumulación de placa bacteriana alrededor y por debajo de la línea de las encías (la zona donde la encía entra en contacto con el diente). Puede causar que el hueso y los tejidos que sostienen los dientes se dañen de forma irreversible.
Ese daño del tejido puede causar que las encías se separan de los dientes y se generen pequeños espacios o «bolsas» en las que puede acumularse todavía más placa y empezar una infección. Cuando la situación empeora, el hueso empieza a erosionarse. Si no se trata, puede causar que los dientes se muevan y se caigan o tengan que ser retirados por un dentista especialista. El tratamiento de periodontitis difiere en cada caso. Según la fase y el estado en que se encuentre la enfermedad del paciente, el tratamiento periodontal podría ser uno u otro.
RASPADO Y ALISADO RADICULAR
Se trata de una técnica odontológica de raspado y alisado radicular por la que se eliminan el sarro y la placa bacteriana acumulada en los dientes y encías. Con la técnica del raspado, se utilizan diferentes instrumentos para raspar el sarro y la placa y así, eliminarlos de la zona afectada. El objetivo es actuar en profundidad llegando incluso por debajo de las encías para eliminar el sarro y las bacterias que se encuentran acumulados más allá de la superficie de los dientes.
Después del raspado, mediante el alisado radicular se procede a pulir la raíz del diente para dejar la superficie completamente lisa y descontaminada. Generalmente, el raspado se realiza mediante anestesia local para prevenir las molestias que pudieran ocasionar el raspado y alisado radicular. No obstante, es una técnica poco invasiva, y las posibles molestias que podrías experimentar tras la consulta son leves y pasajeras. Se suele acompañar de recomendaciones y aplicaciones de productos como colutorios y probióticos en casa para ayudar a manejar la enfermedad.
¿Y si no fuera suficiente con el curetaje y antibióticos? ¿Y si la periodontitis ha avanzado y ha dañado los tejidos como encías y huesos? ¿Existe solución en estos casos?
Hay ocasiones en las que, además del raspado y alisado radicular o el uso de antibióticos, es necesario recurrir a cirugías dentales. Con la cirugía periodontal, el especialista puede llegar a las zonas más profundas de las bolsas periodontales, aquellas de difícil acceso, a las que no ha podido acceder mediante el raspado y alisado radicular.
Este tipo de intervención, conocida también como cirugía periodontal a colgajo, consiste en realizar un pequeño corte sobre la encía cerca de la raíz del diente para separar y levantar una parte del tejido de la encía que le permita al especialista realizar el raspado y alisado radicular con mayor profundidad y eficacia. Se realiza una vez hecha la reevaluación al mes del raspado y alisado radicular. En aquellos casos que no han mejorado o que presentan lesiones marcadas en el hueso.
En ocasiones esos defectos de hueso no son planos sino que presentan concavidades que permiten ser regeneradas de nuevo hueso. En esas situaciones se realiza un procedimiento conocido como regeneración periodontal en el que se emplean sustitutos óseos o proteínas derivadas de la matriz del esmalte.
Aunque el diagnóstico clínico y radiológico han sido durante mucho tiempo las técnicas rutinarias para plantear el manejo de los pacientes con periodontitis, la necesidad de combinar el tratamiento convencional con el tratamiento antibiótico hace necesaria la incorporación de las técnicas de diagnóstico microbiológico para así saber a qué especies bacterianas vamos a enfrentarnos.
Para llevarlo a cabo se toman unas muestras con unas puntas de papel de las zonas con mayor afectación y se colocan en un tubo de recogida de muestras para ser evaluados en un laboratorio. En los casos en los que nos encontramos con una enfermedad periodontal que no responde al tratamiento convencional o que de entrada sospechamos que puede estar causada por patógenos menos comunes, solicitamos esta prueba. De este modo sabremos exactamente que microorganismos la están produciendo y podemos asociar a nuestros tratamientos en clínica la terapia antibiótica especifica para ese paciente.
Es la parte de la periodoncia que engloba todas aquellas técnicas quirúrgicas que se realizan sobre los tejidos blandos como la encía y las mucosas bucales. Existen distintas variedades de cirugía mucogingival:
- Cirugía plástica periodonta (injertos)
- Gingivectomía
- Alargamiento coronario
Es aquella parte de la periodoncia que se encarga de tratar los defectos producidos por la periodontitis o aquellos que se han producido por otros motivos como cepillado traumático. En esos casos la encía tiende a retraerse y dejar parte de la superficie de la raíz del diente expuesta. En otros casos la encía sufre por un traumatismo o lesión directa sobre ella (por ejemplo los piercings de labio ocasionan retracciones de encías severas) o tras un trauma oclusal prolongado (cuando los dientes no ocluyen correctamente y al morder no se distribuyen las fuerzas masticatorias de manera uniforme o se reciben fuerzas mayores en algunos dientes: cuando faltan muchas piezas dentales, las remanentes se sobrecargan). Sustancias como el tabaco, alcohol, drogas y ciertos fármacos, actúan como agentes irritativos de las mucosas y desembocan en lesiones de este tipo (además de aumentar el riesgo de lesiones precanecerosas, cáncer oral e interferir con la cicatrización de las mucosas y aumentar el riesgo de infección)
Esta recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensibilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad de técnicas de cirugía plástica periodontal:
- Autoinjertos pediculados: colgajos rotados, desplazados solos o junto a injertos de tejido conectivo.
- Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo
- Materiales xenógenicos: membranas porcinas, equinas y bovinas.
Los injertos se suelen obtener del paladar del paciente, pero también de otras zonas cercanas a donde se va a realizar el injerto, dependiendo de la técnica a realizar y el tipo de encía sobre el que trabajemos. Evaluaremos cada caso de manera individual para identificar el origen (ya que en alguno de los casos primero hay que eliminar o controlar el agente causal), se tendrá en cuenta la extensión de la lesión y se le explicarán al paciente las distintas opciones y qué cantidad de encía esperamos ganar, ya que no siempre es posible un cubrimiento total. Aconsejaremos al paciente sobre este tratamiento y sobre si se puede diferir o por el contrario es recomendable realizarlo ya, hay incluso casos en que se realiza de manera profiláctica para evitar que se produzca una recesión que ya está latente, o antes de mover los dientes con ortodoncia en casos con falta severa de apoyo óseo o gingival.
Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raíces denudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observar detalladamente todos los pasos de la técnica quirúrgica así como instruir al paciente en unos correctos cuidado postquirúrgico. La planificación es la clave. Por ejemplo hay pacientes fumadores que se van a realizar este tratamiento, habrá que programarlo en el tiempo para que el paciente pueda prepararse para ir haciendo una reducción paulatina de su hábito.
La gingivectomía es una técnica de cirugía mucogingival y consiste en eliminar una pequeña franja de encía justo a nivel de los cuellos dentarios. Se realiza por dos tipos de motivos: periodontal o estético.
Indicación periodontal
Cuando un paciente tiene una enfermedad periodontal, ésta cursa con un proceso inflamatorio que hace que la encía se inflame y crezca. Se produce entonces un fondo de saco entre la encía inflamada y la parte donde se une al hueso. Como existe pérdida ósea por la destrucción que crean las bacterias presentes en esta patología, esa bolsa periodontal que se forma tiene una profundidad tal que acumula restos de placa y con ellos bacterias, y se3 convierte en un círculo vicioso en la progresión de la enfermedad. Aunque realicemos nuestros tratamientos periodontales para eliminar esos acúmulos de sarro y para desinflamar la zona e instruyamos al paciente en correctos hábitos de higiene, esa bolsa periodontal sigue siendo muy profunda y puede requerir que eliminemos parte de ese exceso de encía para facilitar la limpieza de la zona. No obstante, en los casos más avanzados puede no ser posible realizar esta técnica ya que el paciente ya tiene una pérdida severa de tejido se soporte periodontal y no deberemos eliminar más.
Hay ciertas patologías y fármacos que cursan con un agrandamiento de las encías y que pueden requerir de gingivectomía. También en los casos de mala higiene prolongada por ejemplo en adolescentes portadores de brackets: en las primeras semanas se produce una hipertrofia o agrandamiento de las células de la encía (se hincha), pero pasado más tiempo lo que ocurre es que crecen nuevas células y aparece un exceso de encía nueva que no va a desparecer sola porque ya no es un tejido hinchado sino un tejido nuevo.
La gingivectomía por motivos estéticos o gingivoplastia se realiza para dar una forma más homogénea al reborde de la encía o margen gingival de un grupo de dientes. Esto es muy importante para conseguir una sonrisa armónica.
Aunque hayamos colocado bien los dientes o incluso hayamos colocado unas carillas que hayan devuelto la anatomía, estructura y color perdidos del diente, si la encía es asimétrica o irregular la sonrisa no será armónica. Dentro de la simulación que hacemos para decidir posición y tamaño de los nuevos dientes del paciente en los casos de estética dental, también evaluamos la arquitectura gingival. Al igual que obtenemos una llave de silicona para transferir al paciente una prueba sobre sus dientes de cómo quedarían sus carillas, diseñamos una férula quirúrgica, que es una estructura de acrílico con forma de herradura que encajamos sobre los dientes del paciente y sube sobre la encía dibujando unos arcos que nos marcan donde va a quedar el nuevo límite de la encía y hasta dónde tenemos que llegar recortando. Esta planificación forma parte del DSD o Digital Smile Design (diseño digital de la sonrisa).
Hay pacientes que nos solicitan esta técnica para disimular la excesiva cantidad de encía que muestran al sonreír. Este problema por lo general es de base esquelética siendo un excesivo crecimiento vertical del maxilar superior el que lo ocasiona. Pero para solucionarlo de manera completa habría que someter a un paciente a una cirugía ortognática para devolver ese maxilar a su posición idónea. Cirugía ortognática. Cuando este exceso de crecimiento del hueso no ha provocado una gran maloclusión, y los problemas de mordida se pueden resolver sólo con ortodoncia, muchos pacientes, si bienquieren mejorar su estética, no quieren pasar por quirófano. Para ellos o para los casos más leves la gingivectomía y más en concreto, el alargamiento coronario, pueden ser una alternativa que les permita disimular el problema.
Hay pacientes que tienen unos dientes muy pequeños por el desgate que han ido sufriendo durante años en el borde incisal. Como ese desgaste es paulatino, conforme el diente se desgaste va saliendo de su hueso para ir buscando oclusión con el antagonista.
Cuando el paciente acude a nosotros la corona del diente se ha quedado muy corta pero muerde sobre el diente de la arcada contraria, así que si queremos devolver al diente la forma y proporción que tenía, sólo podemos alargarlo con una carilla hacia la encía, que devuelva la naturalidad a la boca consiguiendo una proporción armónica entre el ancho y el alto de los dientes. Pero para ello debemos de eliminar esa pequeña franja de encía. Cuando nos tenemos que extender hasta el hueso el proceso se denomina alargamiento coronario.
En otras ocasiones en alargamiento coronario se realiza para poder restaurar una lesión cariosa o una fractura que se sitúa debajo de la encía. Combinando técnicas conseguimos restaurar y conservar el diente.
Otro concepto en la regeneración ósea es la regeneración periodontal que a diferencia de la ósea se regeneran los tejidos de soporte del diente como el ligamento periodontal. Para ello se emplea un compuesto formado por proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Este compuesto se introduce en el defecto periodontal causado por las bacterias y tras un periodo de cicatrización se puede observar la regeneración del soporte del diente.
Como hemos visto, sirve para regenerar los tejidos de soporte del diente (hueso, cemento, ligamento periodontal) y se compone de dos jeringas aplicadoras de producto: PREFGEL (cuyo contenido es EDTA para acondicionar la superficie del diente).
El uso de este compuesto durante la cirugía periodontal de acceso a la raíz, puede activar los procesos de cicatrización al suponer el sustrato necesario para que las proteínas derivadas de la matriz del esmalte ejerzan su acción. El resultado es la obtención de un ligamento periodontal con fibras colágenas perpendicularmente adheridas a un nuevo cemento acelular en la porción más apical y a cemento celular en la porción coronal.
Variables que influyen en el éxito del tratamiento, y el nivel de inserción alcanzado tras el tratamiento regenerativo depende de diferentes variables entre las que destacan las siguientes:
- 1. Anchura del componente infraóseo: Mejor cuanto más estrecho (< 45°) puesto que favorece la estabilidad del coágulo que se forma en las fases iniciales de la cicatrización favoreciendo el proceso regenerativo
- 2. Profundidad del componente infraóseo: Se conseguirá mayor ganancia cuanto mayor sea la profundidad, que debe ser como mínimo de 4 mm
- 3. Número de paredes: Mayor cuantas más paredes. Se ha demostrado que, en defectos de tres paredes, sobre todo, pero también de dos, el nivel de regeneración es mayor debido a que cada una de las paredes supone una fuente vascular capaz de aportar las sustancias necesarias para que se lleve a cabo el proceso de regeneración.
- 4. Profundidad de sondaje inicial: Mayor cuanto mayor sea la PS inicial.
- 5. Sangrado al sondaje: Mejores resultados si no sangra antes de la cirugía, lo que puede indicar la ausencia de inflamación.
- 6. Cobertura total del área interproximal: El uso de técnicas de preservación de papila, así como un correcto diseño del colgajo, aseguran el cierre por primera intención y por tanto mejoran la predictibilidad.
- 7. Hábito tabáquico: Está comprobado que en los pacientes fumadores el aumento del NI y la cantidad de relleno óseo tras realizar tratamientos es menor que en pacientes no fumadores.
- 8. Administración de antibióticos sistémicos: Los únicos estudios que han valorado el uso de antibióticos, observan que su administración no mejora los resultados respecto a su no darlos.
El uso de los mismos se ha propuesto para otro tipo de tratamientos, como el cubrimiento de recesiones con el uso concomitante de injertos de conectivo o asociado a técnicas de reposición coronal, tratamiento de furcas, autotransplantes, tratamiento endodóncico e implantología.
En nuestra clínica creemos firmemente que el éxito de un tratamiento dental a largo plazo reside en el mantenimiento. Y en el caso de la enfermedad periodontal esto se convierte en absolutamente imprescindible. La enfermedad periodontal hay que tomarla como una enfermedad crónica con períodos de agudización. Una vez la diagnosticamos establecemos el grado de severidad y de evolución de la misma, diseñamos un plan de tratamiento que suele consistir en una especie de plan de choque inicial unido a una re-educación en técnicas de higiene. Muchos de los pacientes no saben que el hecho de que las encías sangren es sinónimo de enfermedad y nunca se le han explicado las técnicas de higiene más allá de una mera noción de cepillado manual y uso esporádico de seda dental.
Los pacientes suelen comenzar el tratamiento con mucha energía pero poco a poco van perdiendo motivación y el hecho de que el trabajo que tienen que hacer en casa sea tedioso y no dispongan de una formación en esas técnicas ni los utensilios y materiales para realizarlas, hace que en las siguientes revisiones tengamos que decirles que la enfermedad vuelve a estadio agudo y que hay riesgo de que se vuelva descontrolar, por lo que la sensación de dinero, tiempo y esfuerzo tirado es muy recurrente.
Por ello en Ortodoncia MGD hemos elaborado un pack orientado a todos esos pacientes que presentan un problema periodontal severo y que necesitan un seguimiento en el tiempo hasta que, con nuestra ayuda, le llevemos a estabilizar el problema.
Este pack engloba tanto las visitas y tratamientos más habituales en este tipo de pacientes, con una secuenciación clara que tanto el paciente como la clínica tienen que cumplir, como todo lo necesario para seguir la parte de mantenimiento domiciliaria. En cada cita el paciente recibirá tratamiento por parte del equipo del área de periodoncia de la clínica, compuesto por peridoncista e higienistas. Y le haremos entrega de todos los colutorios, dentífricos, cepillos interproximales, distintos tipos de sedas dentales, probióticos… que necesite hasta la siguiente cita. Dependiendo de su estado y del tratamiento realizado en cada cita, dichos productos irán variando según la prescripción de su equipo médicos.
Si durante el tratamiento lo necesita, se le realzarán visitas adicionales para mantener el problema estable y que no se nos descontrole de cita en cita. Si el paciente sigue este programa durante un período de aproximadamente un año, será capaz de instaurar unos correctos hábitos de higiene, mientras nosotros nos encargamos de realizar desde la limpiezas profesionales, hasta tratamientos más complejos. Empezando por sanear la boca, pasando por controlar la inflamación, y terminando por regenerar en parte los tejidos perdidos y restaurando las piezas ausentes.
Este seguimiento y acompañamiento del paciente reforzará algo que es vital en el éxito de cualquier tratamiento: la motivación del paciente. Pero para ellos tenemos que ser capaces de enseñarle resultados, y cuando parte de ellos dependen del paciente es fundamental que sigamos el tratamiento incluso cuando se trate de la parte que hace en casa. Más fácil, imposible. Vamos a devolver la salud a la boca mediante un seguimiento constante.
La periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que va a afectar a los tejidos que rodean a un implante sometido a carga produciendo una pérdida de hueso de soporte. Por tanto, si en el caso de dientes naturales hablamos de enfermedades periodontales, en el caso de los implantes hablaremos de enfermedades periimplantarias.
Actualmente es una entidad de gran prevalencia en los implantes, caracterizada por ser un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos de soporte del implante. Previamente se desarrolla la mucositis, que es la patología que cursa con la aparición de cambios inflamatorios que se hallan limitados a la mucosa que rodea al implante y que no presenta pérdida ósea.
Si no se previene esta entidad o una vez establecida no se revierte, se puede llegar a presentar la periimplantitis. De este modo los criterios clínicos usados para el diagnóstico de la periimplantitis son:
- Enrojecimiento de la mucosa periimplantaria
- Sangrado y/o supuración al sondaje
- Profundidades de sondaje mayores de 6 mm
- Pérdida ósea periimplantaria radiológica
- Dolor a la percusión
- Movilidad
Se caracteriza por ser un proceso irreversible por lo que una vez establecido su curso será mayor hasta poder ocasionar la pérdida del implante. Existen múltiples factores de riesgo a tener en cuenta ya que pueden desencadenar en la pérdida del implante, tales como:
- Hábitos tabáquicos
- Pobre calidad ósea
- Factores sistémicos
- Mala higiene oral
- Mal estado periodontal y de los tejidos blandos
- Trauma quirúrgico
- Contaminación bacteriana durante la inserción
- Mala distribución de las fuerzas que generen sobrecarga
- Tipos de superficie del implante
- No adecuada estabilidad primaria
Dichos factores de riesgo están especialmente relacionados con la pérdida prematura del implante.
En cuanto al tratamiento de la periimplantitis, tenemos que tener presente que el objetivo es reducir e intentar eliminar por completo la destrucción ósea para que el implante continúe con los tejidos periodontales sanos, y llevar a cabo la regeneración de los tejidos perdidos en los casos en los que sea oportuno. Las fases van encaminadas en eliminar los factores retentivos de placa y que favorezcan fuerzas inadecuadas a los componentes de la prótesis. Como son:
- Eliminación de la placa bacteriana de la bolsa periimplantaria
• Descontaminación y acondicionamiento de la superficie del implante
• Reducción o eliminación de zonas que no pueden ser mantenidas sin placa salvo mediante correctas técnicas de higiene oral
• Establecimiento de un control de placa eficaz para la prevención de mucositis y reinfección - Comprobación y corrección de alteraciones oclusales
• Valoración del ajuste pasivo de la estructura de la prótesis
• Desmontaje y desinfección de la prótesis y pilares
• Modificación del diseño de la prótesis en caso de que no sea higiénico
• Apretado adecuado de los tornillos sobre los pilares
• Reducción de los intervalos de mantenimiento
• Regeneración del hueso periimplantario perdido en el curso patológico de la enfermedad.