La cirugía oral es aquella que se realiza en la cavidad oral y en las zonas aledañas, a diferencia de la cirugía maxilofacial que se extiende a todos las estructuras de cabeza y cuello. Se utiliza para resolver determinados problemas localizados en la boca, como las muelas del juicio mal colocadas, extracciones complejas como la de un diente muy dañado a causa de una caries grande o por un traumatismo, y para hacer exposiciones de caninos incluidos.
Mediante la cirugía bucal también tratamos y eliminamos quistes, realizamos biopsias y cirugías de frenillo. Esta especialidad engloba así mismo todo tipo de cirugía preprotéisica. Se emplea en aquellos casos en los que, por ejemplo, se necesita realizar una elevación del seno maxilar o para promover la regeneración ósea.
Otra intervención muy habitual es la colocación de implantes dentales.
Cuando la cirugía está localizada en la encía hablamos de cirugía mucogingival. Este tipo de cirugía la realiza el cirujano bucal y, de manera más especializada, el periodoncista.
Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes que se realizan en la clínica son:
- EXODONCIAS
- EXODONCIAS QUIRÚRGICAS
- EXTRACCIÓN DE CORDALES (MUELAS DEL JUICIO)
- EXPOSICIÓN DE CANINOS INCLUIDOS
- EXTIRPACIÓN DE QUISTES
- BIOPSIAS
- FRENECTOMÍA
- CIRUGÍA PREPROTÉSICA
- ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR
- MICROTORNILLOS
Las extracciones complejas son las que se aplican para retirar aquellas piezas muy dañadas por causas como un accidente, una caries o una mala salud bucodental, o la extracción de restos de raíces de dientes (restos radiculares), que, al no presentar gran cantidad de estructura dentaria remanente en boca, son más difíciles de extraer, estando incluso algunas enterradas en el hueso.
La extracción compleja más conocida es la de los cordales o muelas del juicio.
Otro ejemplo de extracción compleja es la que se realiza cuando existe un diente retenido dentro de los maxilares. Generalmente sucede con los caninos, ya que hay personas a las que esta pieza no les emerge o lo hace de forma inadecuada. Cuando sucede esto, la primera opción es intentar reconducir este diente con ortodoncia para integrarlo en la arcada, y para ello debemos de crear un acceso al diente mediante una exposición quirúrgica. En Ortodoncia MGD, al tratar a los niños de manera temprana, conseguimos crear espacio y minimizamos el riesgo de que éste u otro diente se quede retenido dentro del hueso y sea necesario realzar este tipo de técnicas. Pero hay ocasiones el que el germen del diente ya se ha formado en una posición muy desfavorable y no va a encontrar una buena guía de erupción.
También hay situaciones en las que no es posible reconducir el diente. En ese caso, lo mejor es retirarlo, ya que puede causar daños en las raíces de los dientes vecinos e incluso provocar algún quiste.
La realización de estas extracciones complejas por parte de un especialista en cirugía bucal o por un cirujano maxilofacial favorece que el procedimiento sea más sencillo, más rápido y menos traumático. Todo eso favorecerá que el postoperatorio sea menos molesto y más corto, ya que al minimizar los factores desencadenantes de inflamación la recuperación es más rápida. Cuanto más tiempo tardemos en realzar la extracción o más forcemos el hueso, el riesgo de infección será mayor al controlarse menos la inflamación.
Para ello estos profesionales emplean técnicas como la odontosección (dividir el diente a extraer en varias piezas para poder retirarlo de forma más sencilla y osteotomías (retirar pequeñas cuñas de hueso que retienen el diente para facilitar el acceso a la pieza a extraer). Estas técnicas hacen que no se fuercen los tejidos duros a la hora de hacer la extracción y que por tanto se inflame menos la zona.
La difícil localización de muchas de estas piezas requiere un procedimiento diagnóstico más exhaustivo, para minimizar el riesgo de lesionar estructuras o dientes adyacentes. En algunos casos incluso, mediante del análisis de escáner radiológico, tomamos la decisión de no extraer el diente y vigilarlo periódicamente, por el gran riesgo de lesionar por ejemplo el nervio dentario inferior. Éste es el nervio que inerva la mitad de la mandíbula del lado correspondiente. Las muelas del juicio se forman muy cerca de este nervio y a veces en contacto directo o muy próximo a él. Si extraemos la muela podemos lesionar el nervio de manera que el paciente perdería la sensibilidad de esa mitad de la mandíbula, la piel, encía y dientes, y en muchas ocasiones de manera irreversible. Ante situaciones así puede que recomendemos al paciente no realizar la extracción. Pero no se debe dejar el diente sin vigilancia ya que siempre existe un mínimo riesgo de que termine originando un quiste o lesionando dientes vecinos. I esto sucediera sería el momento de reevaluar el caso. El diagnóstico precoz, como en los niños y adolescentes que se someten a tratamiento de ortodoncia, nos permite planificar estas extracciones antes de que se conviertan en más complejas en el caso de las muelas del juicio, y en el resto de los dientes en muchas ocasiones podremos crear espacio para que el diente pueda terminar erupcionando, aunque sea con ayuda.
Los dientes que no consiguen erupcionar y se quedan dentro de los maxilares se denominan incluidos cuando están totalmente dentro del hueso o retenidos cuando están en parte cubiertas por hueso y en parte sólo por encía, están submucosos.
En nuestra clínica contamos además con un hiloterapia, una máquina de uso domiciliario que ponemos a disposición de nuestros pacientes que son sometidos a cirugías más extensas para control de la inflamación posterior. Es como si estuviéramos tratando la zona con frío local, pero durante períodos de tiempo más prolongados y sin los riesgos e incomodidad que hacen que el huso del hielo local termine siendo muy corto por parte del paciente en casa.
Cuando un canino, por lo general superior, o cualquier otro diente, se queda retenido dentro del hueso en una posición y situación favorables a poder ser reconducidos a la arcada mediante técnicas ortodóncicas, lo indicado es traccionar del diente hasta colocarlo en su posición correcta.
Tenemos acceder al diente para pegar un bracket o dispositivo de tracción a través del cual ir llevando el diente a su sitio. Para poder hacerlo, ya que está dentro del hueso, el cirujano tiene que levantar una pequeña parte de la encía y eliminar la capa de hueso que recubre al diente. A veces crea un poco más de espacio para que sea más fácil el recorrido. Y si el diente de leche aún estaba presente, en ocasiones facilitamos la erupción del diente retenido por el hueco que deja el de leche, haciendo el alvéolo un poco más grande mediante la técnica de tunelización.
Para traccionar del diente, una vez pegado el bracket o botón de ortodoncia, podemos volver a dejar la encía tapando la zona completamente (técnica sumergida), o podemos dejar una pequeña apertura (ventana) por la que el diente va a ir emergiendo (técnica abierta). Decidiremos emplear una técnica u otra dependiendo de cuán alejado esté el diente de la arcada y del tipo de encía que tengamos.
Una vez traccionado y colocado el diente en su lugar puede necesitar algún procedimiento quirúrgico menor para eliminar exceso de encía (gingivectomía) o en otros casos para añadir encía (injerto gingival).
Un quiste es un crecimiento anormal, se pueden producir tanto dentro del maxilar como de la mandíbula.
Los quistes, a diferencia de los tumores, suelen ser benignos. En los estadios iniciales no se suelen notar, el paciente no se da cuenta y los solemos detectar en las revisiones dentales. Bien por exploración radiográfica, bien por presencia de signos de infección persistente como por ejemplo una fístula (el paciente a veces se ha visto una bolita blanca en el fondo de la encía)
El tratamiento consiste en acceder a la zona de localización del quiste, se extrae y se limpia la zona. En muchas ocasiones va acompañado de la extracción de la pieza dentaria, apicectomía o tratamiento endodóntico. Endodoncia.
La biopsia oral es un procedimiento quirúrgico empleado para evaluar lesiones de la mucosa oral que no pueden ser diagnosticadas de otro modo, tales como enfermedades infecciosas, patologías provocadas por hongos y como diagnóstico de sospecha de lesiones precancerosas y de cáncer oral.
Se realiza en la clínica bajo anestesia local de la zona y se envía la muestra al laboratorio de anatomía patológica para su análisis. Al cabo de unos días se cita al paciente para explicarle el resultado y planificar el tratamiento correspondiente, ya sea farmacológico o quirúrgico si es necesario extirpar un área más grande. En algunos casos la muestra para la biopsia es de la lesión completa y así se evita una segunda cirugía, ya que suele establecerse de antemano un diagnóstico de sospecha.
Los frenillos bucales son unas bandas de tejido fibroso muscular que sirven de unión entre los labios o la lengua y la mucosa bucal y el fondo de vestíbulo (el final de la encía). Si bien sirven para un buen funcionamiento de labios y lengua, cuando son mayores de lo normal o tienen una inserción más ancha pueden ocasionar problemas. Cuando esto sucede se opta por eliminarlos o reducirlos mediante una sencilla cirugía.
Existen dos tipos de frenillos labiales: los laterales y el medio o central, y el frenillo lingual.
Indicaciones de frenectomía
- Frenillos labiales laterales:
El motivo fundamental para hacer esta frenectomía es el impedimento que causan estos frenillos a la hora de colocar una prótesis removible completa en los casos en los que se ha perdido mucha altura de hueso y el frenillo se ha ido desplazando invadiendo la zona donde tiene que apoyar la prótesis. Dado que suelen ser casos con una retención deficitaria, presentar este tipo de frenillo hace que aún se sujete peor la prótesis.
- Frenillo labial medio:
Este frenillo se inserta muy bajo en ocasiones y eso suele provocar que aparezca un espacio (diastema) entre los dos incisivos centrales. Suele suceder cuando la banda de inserción cruza hasta la papila retroincisiva en el paladar.
Tradicionalmente se realizaba la frenectomía cuando se veía que los incisivos erupcionaban separados y no terminaban de juntarse. Pero se ha ido viendo que en muchos casos ocurría alguno de estos escenarios:
- Al terminar la erupción dentaria y salir los caninos superiores se terminaba por cerrar ese espacio
- Con ortodoncia se conseguía cerrar ese diastema de manera estable
- Al realizar la frenectomía costaba aproximar los incisivos. Hoy se suele optar (salvo en casos muy extremos con un grosor muy aumentado del frenillo) por cerrar el diastema con ortodoncia y evaluar si se reabre antes de terminar el tratamiento ortodóncico, o si se observa la zona de la papila muy inflamada. En estos casos sí que hay que realizar la resección del frenillo, pero se prefiere optar por hacerlo una vez hemos cerrado el diastema.
En otro tipo de presentación, el frenillo no causa problemas en los dientes, pero si tiene una inserción muy ancha en el labio, existe el riesgo de que por algún golpe (por ejemplo, un balonazo en el labio, frecuente en niños) se desgarre el frenillo. Siempre va a ser mucho mejor la resección quirúrgica que una accidental.
- Frenillo lingual:
Es el que sirve de inserción a la base de la lengua. Si es muy corto no va a permitir una fonación y puede interferir en el desarrollo correcto del habla del niño al impedir la correcta pronunciación de algunas consonantes como t, d, n, l, r.
Tanto el frenillo labial como el lingual de este tipo producen hemorragias que suelen asustar a los padres en los casos de lesión.
Hay algunos casos muy extremos que pueden indicar el tratamiento quirúrgico precoz incluso en neonatos por impedir la deglución o la succión. Cualquiera de los frenillos puede estar afectado.
La cirugía de frenectomía es sencilla y tiene una rápida recuperación.
Esta cirugía la empleamos cuando el hueso donde tiene que apoyar la prótesis dental es muy irregular. Normalmente realizamos esta cirugía cuando vamos a colocar prótesis removibles. Cuando la prótesis es fija o es implanto-soportada la cirugía que hacemos suele ser cirugía de regeneración ósea.
Al perderse los dientes, el hueso donde se anclaban (hueso alveolar) se va reabsorbiendo al no tener el estímulo de las fuerzas masticatorias ni el soporte del diente. Todo el sistema de soporte va involucionando y muchas veces lo hace de forma irregular, ya que la pérdida dentaria suele ocurrir después de problemas que afectan al tejido de soporte de manera no uniforme. Esas irregularidades hacen que, al moverse mínimamente las prótesis, produzcan erosiones e irritación de la mucosa. Para evitar problemas de ajuste, soporte y retención, y en última instancia falta de uso por parte del paciente, podemos optar por esta cirugía que regulariza esas zonas de apoyo.
La elevación de seno maxilar es una técnica que se emplea cuando un paciente necesita colocarse un implante dental, pero tiene insuficiente hueso en la zona posterior del maxilar superior. Esta cirugía se realiza bajo anestesia local.
Gracias a esta intervención, podemos aumentar la cantidad de hueso disponible en áreas en las que el paciente ha sufrido una pérdida ósea, ya que cuando perdemos piezas dentarias, normalmente los molares, en esa zona, el seno maxilar (que es una cavidad área que está presente de forma normal dentro del hueso maxilar) tiende a hacerse más grande a base de que su suelo baje e invada la zona donde estaban las raíces dentarias. Con esta técnica conseguimos hueso en zonas normalmente muy castigadas ya que las pérdidas dentarias suelen afectar más a esta parte de la boca, siendo además zonas de vital importancia para una buena masticación.
La elevación de seno maxilar se define como una disminución reglada y controlada del espacio sinusal con el objetivo de crear una dimensión ósea adecuada para la inserción de los implantes. La membrana sinusal que lo recubre es muy fina, similar a la de la cáscara de un huevo y se perfora con facilidad. Para elevarla, lo hacemos con sumo cuidado y con unos instrumentos específicos, siguiendo también una secuencia. Una vez elevada la membrana, rellenamos con hueso (xenoinjerto o sintético). Lo fijamos con una membrana y cerramos la encía. La nueva estructura permitirá colocar los implantes dentales de forma segura y duradera.
Dependiendo del déficit de altura de hueso tendremos que realizar una elevación de seno cerrada o abierta.
Elevación de hueso cerrada o atraumática
Se lleva a cabo cuando falta poco hueso y tenemos al menos 5 mm de hueso remanente, suficiente para anclar el implante y lograr estabilidad primaria. Se realiza a través del lecho que realizamos para colocar el implante. Mediante un instrumental específico se quiebra la pared cortical del seno, sin lesionar la membrana que lo recubre. Elevamos el seno en la zona donde vamos a colocar el implante, quedando una forma que recuerda a una tienda de campaña. Colocamos el implante y rellenamos el espacio extra con hueso.
Elevación de seno abierta
Cuando la distancia desde la base de la cresta ósea hasta el suelo del seno sea tan reducida (menos de 5 mm) no permite colocar implantes. Para ello debemos de acceder al seno desde su pared lateral: se realiza una pequeña ventana a través de la que levantamos cuidadosamente la membrana que recubre el seno maxilar y por debajo introducimos el tipo de hueso de relleno que hayamos indicado en cada caso (muchas veces hueso liofilizado mezclado con hueso propio, conseguido al fresar).
Este injerto óseo sirve de inductor para la creación de hueso propio, lo que se consigue al cabo de seis meses. Durante ese tiempo, el hueso injertado se va reabsorbiendo dando paso a la formación del nuevo hueso de una gran calidad.
Dependiendo de cada caso podremos colocar los implantes en esa misma cirugía para reducir el tiempo de espera para poder tener la restauración completa funcionando, ya que la transformación del material óseo y la osteointegración de los implantes se produciría de manera simultánea. Pero en otros casos esto no es posible y hay que esperar unos 6 meses para poder realizar la fase implantológica.
Tras muchos años realizando tratamientos de ortodoncia en pacientes que presentaban implantes, se han ido desarrollando técnicas que nos ayudan a mover el resto de os dientes apoyándonos en los implantes que ya tenían los pacientes o en alguno que ya colocábamos. El inconveniente para un ortodoncista de que un implante no se pueda mover (en las ocasiones en las que para conseguir una correcta oclusión y alineamiento dentario hubiera sido ideal poder mover los implantes al igual que movemos el resto de dientes naturales), se ha convertido a veces una ventaja. El que un implante no se pueda mover lo convierte en una unidad de anclaje excelente: apoyándonos en los implantes podemos mover más fácilmente el resto de los dientes.
¿Pero y en los pacientes en los que no hay cabida o necesidad de colocar implantes?
Para ellos se han desarrollado los micro-tornillos o mini-implantes. Son algo así como un implante en miniatura que se ancla en una zona de hueso cercana a los dientes, pero sin afectar a ninguna estructura, y que nos permite engancharnos en ellos para hacer fuerzas que consigan mover otros dientes.
A diferencia de los implantes, no se van a ósteointegrar, ya que, si no, no se podrían retirar al terminar el tratamiento de ortodoncia, ni van a tener ninguna otra función. Por esta falta de unión al hueso y porque solemos aplicarles fuerzas fuertes, a veces terminan moviéndose, pero no suele representar una complicación importante ya que los colocamos en otra zona y continuamos con el tratamiento de ortodoncia.
Se colocan con un poco de anestesia local. Hay que buscar una localización que no afecte a ningún diente vecino, permita aplicar las fuerzas con la biomecánica necesaria y que no moleste al labio o mucosa del paciente.
La aparición de los micro-tornillos ha supuesto una revolución en la ortodoncia ya que nos permiten resolver casos extremos y realizar movimientos que de otra manera serían muy complicados de conseguir. Nos ayudan incluso a evitar cirugías ortognáticas en casos leves en los que moviendo los dientes un poco más de lo habitual llegamos a camuflar el problema esquelético del paciente. O a poder tratar a pacientes con muchas pérdidas dentarias (por ejemplo, con pocos molares en los que apoyarnos para mover los dientes anteriores). O poder tratar pacientes con parte de sus dientes con un mal estado periodontal o falta de soporte que no nos pueden servir para apoyarnos para mover otros dientes.
El injerto de hueso es un procedimiento quirúrgico que reemplaza el hueso que falta para devolver la zona dañada a su estado óptimo, en ocasiones se necesita realizar una regeneración ósea, mayoritariamente en casos donde habrá que colocar un implante dental para así lograr una altura y anchura del hueso para garantizar el éxito del tratamiento implantológico. Para que un implante dental tenga éxito, la calidad del implante es tan importante como la del tejido óseo del maxilar o la mandíbula donde se integra.
Dentro de los biomateriales utilizados para regeneración ósea y para lograr la correcta osteointegración de un implante se describen:
- Los de relleno o injerto (productos biológicos que rellenan los defectos óseos). son pequeños “trasplantes de hueso”, ya sean fragmentos del hueso del propio paciente (autoinjertos), de otra especie (xenoinjertos) o con materiales sintéticos, como cerámicas cristalinas. La opción preferida es la del hueso del propio paciente, pero no siempre es posible realizarlo con su propio hueso por no disponer de suficiente cantidad en la zona donante deseada.
- Materiales de aislamiento o barrera, también llamados membranas: biomateriales naturales o sintéticos que evitan que ciertos tipos celulares invadan un espacio concreto permitiendo así la proliferación de grupos celulares específicos.
Estos injertos permiten aumentar tanto la anchura como la altura del hueso del maxilar o la mandíbula donde se va a colocar el implante. Son muy utilizados sobre todo en la parte posterior del maxilar superior, con la técnica conocida como elevación de seno maxilar.
Gracias a los injertos de hueso, y después de unos meses, se puede alcanzar el nivel de cantidad y calidad ósea necesaria para un implante. En ocasiones, no obstante, el incremento necesario es muy pequeño y puede realizarse en el mismo momento de la cirugía implantológica.
Si en la radiografía diagnóstica (TAC) se observa que el hueso está justo de anchura (esto es que no haya suficiente anchura de hueso como para que el implante quede totalmente rodeado por hueso) se podría colocar el implante y además realizar una regeneración ósea. Es decir, añadir hueso, normalmente de origen bovino o porcino (biocompatible y estéril) sobre el propio hueso del paciente o sobre las espiras del implante que puedan quedar expuestas, debido a la insuficiente anchura ósea.
Los mecanismos de regeneración ósea son los siguientes:
- Osteogénesis
Es la formación de hueso mineralizado a través del trasplante de osteoblastos vivos y solamente se consigue con el injerto autólogo. Las células progenitoras del injerto autólogo deben estar presentes para que esto ocurra.
- Osteoconducción
Este mecanismo es el que se emplea cuando el material de injerto solamente aporta un andamiaje para el crecimiento y deposición del hueso. Histológicamente estos materiales producen una regeneración limitada. La mayor parte de los xenoinjertos y aloinjertos pertenecen a esta categoría.
- Osteoinducción
Estimula a las células progenitoras para que puedan formar tejido óseo. Las proteínas morfogenéticas (BMP) pueden ser incluidas en esta categoría.
Existen diferentes tipos de hueso con el que podemos regenerar:
- Autoinjerto: Trasplante de tejidos o células de una zona a otra en el mismo individuo. Este tipo de injerto es considerado el ideal debido a sus propiedades de osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción.
- Xenoinjerto: Trasplante de tejido o células entre individuos de distinta especie. Para su utilización de forma intraoral los más utilizados son los de origen bovino y porcino. Son osteoconductores. Generalmente estos materiales de injerto se reabsorben de forma lenta. El más empleado es el de bovino que puede ser cortical o esponjoso.
- Injertos aloplásticos o aloinjerto: Son materiales biocompatibles, generalmente hidroxiapatita y fosfato cálcico, utilizados para relleno de defectos óseos. Generalmente son utilizados cuando la disponibilidad de autoinjerto es limitada o no es posible. Estos materiales son fáciles de usar y de bajo costo. Únicamente tiene una acción osteoconductora.
- Sintético: fosfato tricálcico o hidroxiapatita (opción para pacientes musulmanes y/o veganos). Se utilizan cuando hay deficiencias óseas o para reestablecer o mantener la integridad del hueso contribuyendo preservar la forma y el volumen, facilitan la formación de nuevo tejido óseo en el área del defecto acelerando el proceso fisiológico de cicatrización.
Las indicaciones clínicas son las siguientes:
- Elevación de seno
- Defectos Periimplantarios
- Alveolos Post Extracción
- Defectos dos paredes
- Regeneraciones verticales y horizontales
Estos materiales pueden estar en bloques o particulados, normalmente usamos la forma particulada. Todos ellos son biocompatibles, y no dan rechazo. Según la situación clínica específica de cada paciente, utilizaremos unos u otros.
Membranas
El hueso que colocamos debe quedar bien firme y sujeto. Para proteger el material injertado en la zona de la lesión es necesario la colocación de una membrana, cuya función es la de evitar la formación de epitelio en la zona y la de promover la regeneración del hueso proporcionando factores de crecimiento en la osteogénesis de la cavidad. Para ello, normalmente colocamos sobre el hueso una membrana, que puede ir fijada al hueso con unas chinchetas o suturada a la propia encía.
Estas membranas son también biocompatibles, estériles y de diferentes orígenes. Pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles. Según cada caso, utilizaremos unas u otras.
Las características que deben de poseer son:
- Biocompatibilidad para que la interacción entre la membrana y los tejidos del huésped no induzca efectos adversos.
- Capacidad de mantener el espacio para la formación de nuevo tejido óseo en el tiempo necesario.
- Poseer una fuerza mecánica apropiada para permitir y proteger el proceso de cicatrización, incluyendo protección del coágulo sanguíneo.
- Degradación adecuada con un tiempo de reabsorción de acuerdo al tiempo de formación de nuevo tejido óseo (en el caso de las reabsorbibles).
Existen 2 tipos de membranas. Las reabsorbibles y no reabsorbibles.
La mayoría de las membranas reabsorbibles utilizadas en odontología son de colágeno, aunque también se utilizan las de origen dérmico y origen sintético en menor cantidad. Las membranas de colágeno más utilizadas son las de origen bovino.
La utilización de membranas reabsorbibles representa un solo procedimiento quirúrgico por lo que se evita el daño mecánico del tejido en formación o problemas para recubrir el nuevo tejido después de haber eliminado la membrana.
El inconveniente que puede tener una membrana es la exposición de la membrana, esto no significa el fracaso del procedimiento de regeneración, pero el riesgo de infección bacteriana es alto, y si se produce infección, disminuirá la cantidad de regeneración del tejido conseguida. Un estricto control de higiene durante el postoperatorio es fundamental para evitar la propagación de la infección.
Su función principal es obtener una fijación segura de las membranas al hueso durante el proceso de regeneración. Son de un material elaborado con titanio. Se emplean en casos en los que el área a regenerar es mayor o no hay una forma o estructuras sufrientemente retentivas para la membrana.
En estos casos en los que hacemos regeneración ósea, el tiempo de espera para poder comenzar a rehabilitar el implante colocando la corona o prótesis, suele ser de unos 6 meses.
Durante el tiempo necesario para la maduración de estos nuevos tejidos se pueden colocar prótesis provisionales para dar estética al paciente, ya que de manera inmediata a la colocación de los implantes se suele preferir no darles carga masticatoria y se colocan coronas provisionales con una función limitada. Cuando los tejidos de la boca hayan sanado por completo y/o los implantes hayan integrados, el prostodoncista retirará estas rehabilitaciones que había colocado de forma provisional y las sustituirá por otras que sí que están pensadas para durar muchos años en la boca del paciente.
Las membranas no absorbibles presentan el inconveniente de que deben ser retiradas de 4 a 6 semanas después de la cirugía, haciendo necesario un segundo procedimiento quirúrgico. Esta situación puede dañar o comprometer al tejido regenerado obtenido, debido a que la elevación del colgajo para retirarlas ocasiona resorción de la cresta alveolar. Dentro de este tipo de membranas se incluyen las compuestas por politetrafluoretileno (PTFE), las de politetrafluoretileno reforzadas con titanio (PTFE-Ti) y las mallas de titanio. El tiempo promedio de cicatrización con este tipo de membranas es de 3 a 6 meses aproximadamente.
La utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) y plasma rico en fibrina (PRF) son técnicas utilizadas en odontología para promover la regeneración de los tejidos.
Durante la cicatrización de la herida, las plaquetas son las primeras en llegar a la zona lesionada, siendo de primordial importancia en el inicio de este proceso. Además de sus efectos coagulantes, también son una gran fuente de importantes factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), y factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Todos estos factores activan a las células indiferenciadas en el sitio de la lesión y estimulan su división celular.
Esto a su vez estimula a las células mesenquimatosas a diferenciarse en osteoblastos en el sitio de la lesión. Uno de los principales factores de crecimiento producido por plaquetas, macrófagos y células endoteliales es el PDGF, el cual ha sido identificado como una proteína importante para regeneración de tejido duro y blando. Las plaquetas contienen la mayor fuente de este factor de crecimiento específico el cual promueve la formación de tejido de granulación, mitosis, formación de vasos sanguíneos, activación de macrófagos y la activación de otros factores de crecimiento. En el sitio lesionado, el PDGF ha demostrado tener la capacidad de estimular la migración de células indiferenciadas a la zona de la herida. La acción principal del FGF es la de promover la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Recientemente, el uso de PRP se ha propuesto en el manejo de necrosis ósea relacionada con el tratamiento con bifosfonatos y necrosis ósea ocasionada por radiaciones (pacientes en tratamiento con radioterapia), con el propósito de ayudar en la cicatrización y maduración del hueso
¿Qué es el plasma rico en plaquetas? El plasma rico en plaquetas o en factores de crecimiento (PRP o PRFC) se utiliza tras una extracción de sangre al paciente; se centrifuga la muestra y en este proceso aparecen separados los distintos componentes del plasma (glóbulos blancos, rojos, plaquetas y plasma).
El plasma rico en plaquetas (tiene una consistencia mucosa) lo que se utiliza, y se rellena con el mismo los defectos óseos y/o de tejidos blandos de la cavidad oral tras una intervención quirúrgica como extracción dental, implante o elevación de seno. Generalmente el plasma es combinado con otro material de injerto. Después queda totalmente cubierto el relleno por la propia encía del paciente y, así, protegido, comienza en el mismo acto la coagulación y cicatrización que meses después conllevará a la recuperación total y de calidad de tejidos duros (hueso) y blandos (encía).
Los implantes dentales representan actualmente el tratamiento de elección para reemplazar dientes perdidos siendo uno de los mayores avances de la odontología moderna. Con ellos nos acercamos mucho a reproducir un diente natural, tanto en estética como en función, ayudan a restaurar la sonrisa natural que es la base de nuestra estética facial. Nos ayudan a mejorar nuestro aspecto, nuestra calidad de vida con una buena masticación y en última instancia nos devuelven la confianza.
Tienen muchas ventajas:
- Van anclados al hueso y desarrollan un sistema de soporte algo diferente al del diente, pero precisa cuidados muy similares a los del diente natural, por lo que no complicamos al paciente en exceso con técnicas de higiene y mantenimiento adicionales.
- En algunos casos permiten restaurar el diente perdido de manera inmediata al colocar un implante inmediato y si es posible una corona inmediata. Así el paciente restaura su estética sin demoras y le dotamos de una función menos limitada que si la pieza está totalmente ausente.
- Son fijos, lo que resulta muy cómodo para el paciente, la oesteointegarción hace que el implante se una completamente al diente y no se mueva, consiguiendo así restaurar la función masticatoria sin movilidad ni molestias.
- Con un correcto cuidado que preserve el hueso y resto de tejidos de soporte, pueden durar muchos años, incluso toda la vida.
- La colocación de un implante ayuda a preservar el hueso que le rodea y así se controla mejor la reabsorción ósea.
- Permite restaurar de desde un solo diente hasta zonas con muchas pérdidas, desde restauraciones directas al implante unitarias, hasta prótesis fijas o removibles ancladas a esos implantes.
- Los implantes se colocan sin dañar ni apoyar en dientes adyacentes, a diferencia de un puente, colocando un implante no tenemos que tallar los dientes adyacentes.
- En los casos más severos en los que no se pueden restaurar todos los dientes de manera individual, los implantes constituyen una solución de anclaje excepcional que hace que las prótesis removibles no se muevan, no se claven y que el paciente las pueda usar todo el día con comodidad y funcionalidad completas. El paciente se olvida de adhesivos en sus prótesis completas.
La rehabilitación de un diente por medio de un implante dental consta de dos estructuras conectadas entre sí: el implante (tornillo con alto contenido en titanio y biocompatible que sustituye a la raíz y va dentro del hueso) y la corona sobre implante (que es la restauración protésica que simula la corona dental natural). Se conectan entre sí mediante diferentes sistemas. La corona puede ir luego atornillada o cementada. Morfológicamente el conjunto de ambas estructuras se parece mucho a un diente natural aunque, en dientes con raíces más anchas en la dentición natural (por ejemplo los molares) pasamos de tener 2 ó 3 raíces que se unen y se van estrechando hasta llegar al cuello dentario a tener un solo tornillo que hace las veces de esas raíces. Por tanto en la zona de la unión del tornillo con esa corona de molar que es más ancha, siempre hay un pequeño escalón que precisa de algún método de limpieza adicional. Resulta muy sencillo para el paciente una vez se le instruye, pero realizar visitas de mantenimiento periódicas, es tanto o más importante que en el caso de dientes naturales. Porque además si el tejido de soporte que rodea al implante sufre (igual que lo hace alrededor del diente), lo que se termina produciendo es una peri-implantitis, muy similar a la periodontitis pero más difícil de controlar. Periodoncia.
Los implantes dentales constan de tres partes con funciones diferentes:
- La raíz de titanio o implante osteointegrado (IOI) que se fija al hueso maxilar. Esto se consigue mediante un proceso biológico denominado osteointegración por el que las células del hueso crecen dentro de la porosidad de la superficie del implante. El tipo y marca del implante juega un papel importante en este proceso, ya que no todos tienen la misma proporción de titanio en su composición, la superficie del implante y las espiras del mismo no tienen el mismo diseño. En nuestro caso optamos, al igual que en el resto de nuestras especialidades, de trabajar sólo con los materiales que más investigación y evidencia científica tienen y los que más desarrollo y inversión en I+D aportan. En el caso de los implantes para nosotros Straumann es el líder indiscutible y el tándem perfecto para nuestros cirujanos que pueden trabajar con una gama muy amplia de implantes pudiendo individualizar cada caso al máximo y con el respaldo de una empresa que está en constante evolución para ofrecer no sólo los mejores implantes sino todo el resto de aditamentos, desde las `piezas para encargar las coronas, los conectores finales, los tapones de cicatrización hasta un centro de fresado específico que podemos utilizar en las restauraciones de complejidad extrema que así lo requieren, como en los casos de cirugía guiada.
- La corona sobre implante o la prótesis sobre implante (fija o removible) que es la parte del implante que vemos en boca y que imita a las coronas dentales. Es la parte que da estética y función masticatoria. La tecnología actual permite trabajar con diferentes tipos de materiales en las restauraciones para conseguir resultados100% estéticos y funcionales. Escogeremos el tipo de prótesis y de material atendiendo a estos dos requisitos e individualizando en cada caso.
- El pilar transepitelial que es pieza que une ambas partes para asegurar una máxima fijación. En el caso de las prótesis hay otro tipo de conectores.
El procedimiento consiste en, primero de todo, realizar un diagnóstico del paciente para elaborar una propuesta de tratamiento. Las pruebas de diagnóstico incluyen
- Radiografía panorámica y escáner radiológico de la zona. En casos complejos pediremos un TAC 3D
- Estudio fotográfico intraoral y extraoral
- Escáner intraoral para realizar un modelo 3D de la misma. En algún tipo de rehabilitación el laboratorio puede pedirnos modelo convencional para el que tomamos impresiones (moldes), si bien solemos preferir que el laboratorio imprima un modelo 3D desde el escaneado de la boca del paciente. Pero puede haber algún paciente en el que se prefiera no realizar el escáner.
Con todos estos registros estudiamos el caso y planificamos el tratamiento. En casos de mayor complejidad podemos optar por realizar cirugía guiada para poder colocar los implantes con la máxima precisión. Para ello empleamos programas informáticos que integran todos los registros y nos permiten decidir mediante simulación 3D dónde vamos a colocar nuestros implantes. Esa decisión está basada en la disponibilidad de hueso (cantidad y calidad de hueso) pero también en la rehabilitación posterior. Por eso es fundamental el trabajo en equipo entre el implantólogo o cirujano y el odontólogo rehabilitador: no sólo es importante anclar los implantes en la mejor zona de hueso, sino que hay que pensar en cómo se va a diseñar después la prótesis tanto en cuanto a función como a estética (dental, de sonrisa y de soporte de la estructura del tercio inferior de la cara). Una vez colocados los implantes de manera virtual en nuestro software sobre el escáner del paciente, se fresara una férula que servirá de guía en la cirugía para colocar os implantes exactamente en el lugar planificado por el equipo.
La fase quirúrgica se realiza de forma ambulatoria y con anestesia local. Si el paciente así lo prefiere se puede complementar con sedación consciente endovenosa, que se suele emplear en pacientes con ansiedad o que el procedimiento les de miedo, y también en casos más complejos con cirugías más largas y que se prefieran realizar en una sola cirugía. Un anestesista administra por vía intravenosa.
La intervención se realiza en varias fases.
- Primero se colocan los implantes dentro del hueso (maxilar o mandíbula). Los implantes quedan enterrados en el hueso y cubiertos por la encía durante el tiempo necesario para la oseointegración. Lo habitual hasta no hace mucho tiempo es que este tiempo fuera entre 4 y 6 meses. Con los implantes de Straumann que empleamos en nuestra clínica otra de las ventajas es que los tiempos de osteointegración se reducen siendo entre 6 y 8 semanas. Dependerá siempre del tipo de hueso de cada paciente, siendo más largo en el maxilar superior donde el hueso es más blando. Cuando el doctor coloca el implante, el motor de implantes mide la fuerza con la que se ha colocado y eso le da al cirujano una idea de la dureza del hueso y por tanto del tiempo de osteointegración.
- La segunda fase del tratamiento se realiza cuando el implante ya se ha integrado. Para ello haremos una exploración clínica que incluye una pequeña radiografía periapical. En los casos en los que existan dudas se puede demorar esta segunda fase o se puede medir la osteointegración con un aparato especialmente diseñado para ello. Esta segunda fase consiste en hacer un pequeño ojal en la encía para conectar el implante que se encuentra dentro del hueso con la cavidad oral. Para hacerlo, se atornilla al implante un aditamento de titanio que es el paso intermedio para poder colocar la prótesis definitiva o corona. En algunos casos esta segunda fase se hace a la vez que se colca el implante.
- Colocación de la prótesis (coronas, puentes o prótesis removible)
- Mantenimiento de los implantes y prótesis: Concluido el tratamiento es necesario seguir un programa de cuidados dirigido al control de la infección bacteriana y verificación de la prótesis por desajustes.
Tipos de implantes según las fases en las que se lleve a cabo:
cuando el implante se coloca inmediatamente después de hacer la extracción del diente, acortando el tiempo de rehabilitación y evitando una segunda cirugía, además ayudan a preservar la encía y a minimizar la reabsorción del hueso.
Solamente se puede realizar este tipo de técnica si la calidad del hueso lo permite, se opta por esta opción cuando existe un compromiso estético (pérdida de dientes anteriores) o funcional (ausencia de muchos dientes que limite mucho la masticación) importante por la pérdida dentaria. La colocación de la prótesis definitiva sobre los implantes se realiza tras 2 o 4 meses.
cuando la extracción y el implante transcurren entre seis y ocho semanas. Es el escenario más frecuente.
Cuando el dentista hace primero una regeneración del hueso y espera unos seis meses para la colocación del implante para que ese hueso madure.
Demorar la colocación de un implante cuando se pierde una pieza dental no es conveniente. Además de la implicación funcional y estética que la ausencia dental tiene, con la caída del diente se produce una pérdida de hueso gradual, ya que, al no recibir fuerzas a través del diente, deja de recibir estimulo. Esto origina la necesidad de realizar injertos óseos o regeneración, que de otra manera no hubieran sido necesarias o se hubieran minimizado. Además, al faltar un diente, los dientes adyacentes y los antagonistas se van desplazando hacia ese hueco y cuando se va a rehabilitar la boca nos encontramos que no existe espacio suficiente para el implante o para la corona, y que además hay que colocar esos dientes, ya que han alterado la mordida del paciente.
Es poco frecuente (2% de los casos). No es por incompatibilidad, sino por un problema de cicatrización. Puede producirse por diferentes aspectos: infección por periimplantitis, problemas durante la osteointegración, tabaquismo, higiene bucodental insuficiente…
Se debe de retirar el implante y una vez solucionado el problema se coloca uno nuevo. Si ¡bien en función de la causa del rechazo se pueden valorar tratamientos alternativos al implante (muy poco frecuente).
Los implantes han cambiado el plan de tratamiento y la manera de enfocar los pacientes periodontales. Siempre trataremos de conservar los propios dientes el máximo tiempo posible, pero llega un momento en que el hueso alveolar empieza a deteriorarse y si sigue esa evolución no, podría luego albergar implantes.
Aún así, la enfermedad periodontal cursa con pérdida de los tejidos de soporte del diente por lo que las técnicas regenerativas ósea mucogingivales serán de gran ayuda, y junto con los avances estructurales de los propios implantes hacen que el resultado sea cada vez más seguro, estético y con menos tiempo de osteointegración.
Es preciso que el paciente tenga una boca periodontalmente sana antes de la colocación de los implantes para evitar su contaminación. Periodoncia.
Cuando a pesar de tener a nuestra disposición avanzadas técnicas de regeneración ósea e injertos óseos no sea posible conseguir suficiente soporte por ser un caso muy severo o se descarten estas técnicas por otros motivos, aún queda una opción adicional que es colocar unos implantes mucho más largos que se anclan en una zona más alejada del maxilar: el hueso cigomático, malar o pómulo.
Estos implantes deben de colocarse por un cirujano maxilofacial. Cirugía maxilofacial.
como solución protésica. Los microimplantes aparecieron como solución para realizar movimientos complejos en ortodoncia o cuando no hay suficientes dientes sanos para anclarnos sobre ellos para mover el resto.
Desde ahí han evolucionado y existe un tipo de microimplantes que se reservan para casos muy extremos en los que no podemos colocar un implante convencional. Dos ejemplos son:
- Sustitución de un diente para el que no hay espacio para un implante convencional y es un diente con misión casi sólo estética o de duración corta (paciente de edad avanzada)
- Para dar algo de retención a dentaduras completas que tengan mucha movilidad y donde es estado general del paciente (normalmente paciente anciano) desaconseje el tratamiento con implantes.
La cirugía maxilofacial es una especialidad de la medicina, a diferencia de la cirugía oral o bucal que es una especialidad de la odontología. El cirujano maxilofacial se ocupa de todas las patologías de cabeza y cuello, tanto congénitas como adquiridas. Esto engloba las lesiones traumatológicas, enfermedades y problemas de ambos maxilares, nariz, cráneo, glándulas salivales y de la estructura facial en general.
Tiene un área que se solapa en parte con la que cubre el cirujano oral que es la parte quirúrgica de los tratamientos de la boca. Hay ciertos tratamientos que pueden hacer ambos especialistas (implantes, extracciones, injertos…), pero por lo general el cirujano maxilofacial se ocupa de los que son más complejos. Y su campo llega hasta cirugías reconstructivas y estéticas del esqueleto facial, más allá de la cavidad bucal.
Cuando el requerimiento de hueso es severo, bien por pérdidas extensas y antiguas de piezas dentales, bien por accidentes o cirugías oncológicas, es el cirujano maxilofacial el que se tiene que encargar de realizar injertos más complejos (también realiza las técnicas más sencillas, al igual que el cirujano oral).
Dependiendo de la zona a rehabilitar y la extensión de la misma tendremos que optar por distintas técnicas y distintas zonas donantes.
Injerto de peroné y de costilla. Se suele emplear cuando hay que reconstruir una zona extensa y larga como el cuerpo o la rama de la mandíbula. Se necesita recurrir a este tipo cuando hay que remodelar gran parte de la mandíbula. Estas situaciones suelen ser consecuencia de accidentes, de cirugías resectivas empleadas en cáncer oral o de malformaciones congénitas. El hueso que más se asemeja por su forma a la parte de la mandíbula a reconstruir es el del peroné o una costilla.
Cuando la extensión de la zona a rehabilitar es menor se puede optar por tomar hueso donante de cadera o de calota (parte externa del cráneo). Éste último presenta la ventaja de no tener que intervenir ninguna otra zona fuera de la cabeza y tiene una recuperación más rápida que en el caso de peroné, cadera o costilla.
Todas estas técnicas se realizan en quirófano en medio hospitalario, bajo anestesia general. El diagnóstico y planificación, así como las revisiones de seguimiento sí se pueden hacer en nuestra clínica. Desde ahí se guiará al paciente a través de todo el procedimiento.
Cuando el injerto sigue teniendo una magnitud más extensa que la que se puede solucionar con injertos como los que realiza el cirujano oral pero no como para optar por los anteriormente descritos, se puede recurrir a tomar hueso de zona donante dentro de los propios maxilares, generalmente de la mandíbula. Este tratamiento lo realiza el cirujano maxilofacial en clínica dental bajo anestesia local (se puede requerir a apoyo con sedación si el paciente así lo prefiere) Sedación. Consiste en injertar el fragmento de hueso obtenido entre dos láminas del hueso receptor, ganando más volumen óseo. Se conoce comúnmente como injerto tipo sándwich.
Con frecuencia son otros odontólogos los que nos derivan sus casos para que nuestro cirujano maxilofacial realice estas cirugías. Una vez terminado todo el proceso de integración y maduración del hueso se remite de nuevo al paciente a su doctor de referencia para que pueda continuar con su tratamiento rehabilitador de implantes.
Durante todo el proceso el cirujano maxilofacial mantiene coordinación con el odontólogo referidor, lo que es vital para un resultado satisfactorio del tratamiento: la panificación tiene que ser conjunta y el cirujano maxilofacial tiene que realizar su injerto basado en el plan de tratamiento rehabilitador que ha propuesto el dentista.
Se trata de una alternativa al tratamiento de los casos de atrofia ósea más severa en los maxilares en los que se descarta la ganancia de hueso mediante injertos. En esos casos se pueden colocar estos implantes que son 4 ó 5 veces más largos que un implante tradicional y que se anclan en el hueso cigomático.
Anclar estos implantes en esa zona fuera del maxilar es una técnica compleja por atravesar zonas delicadas y por la proximidad del seno maxilar que no debe de tocarse. Por ello es un cirujano maxilofacial el encargado de colocarlos. Siempre en coordinación con nuestro odontólogo restaurador para que la prótesis dental que se ancle en estos implantes sea lo más funcional, cómoda y estética posible.
La distracción osteogénica es una técnica mediante la cual se consigue generar nuevo hueso. Se realiza una osteotomía o corte longitudinal en el hueso, se coloca un distractor que se ancla a ambos fragmentos mediante unas placas y tornillos. Ambos extremos del dispositivo van conectados mediante unos vástagos y un sistema de activación denominado tornillo. Cada vez que se da una vuelta a dicho tornillo, los fragmentos óseos se separan y la tracción que se genera origina un proceso biológico de generación de nuevo hueso. Cuando se produce una fractura en un hueso (aunque sea provocada mediante cirugía), el organismo va a reparar esa zona mediante la formación de un callo óseo. Mediante la distracción es como si estirásemos ese nuevo hueso.
Es una solución intermedia entre los injertos más sencillos y los injertos mayores, permite conseguir altura en el proceso alveolar (el hueso que rodea a las raíces dentarias) para poder colocar implantes. Tiene como ventaja frente a los injertos mayores que el tiempo de maduración del hueso es menor y se pueden colocar los implantes antes. Como inconvenientes están las molestias que a veces produce el dispositivo en las estructuras vecinas o la imposibilidad de colocación por la zona donde esté el defecto o porque se necesita un mínimo de hueso de base que a veces no tenemos en los grandes defectos.
Un traumatismo en la cara puede afectar a cualquiera de sus estructuras, tanto óseas como de tejidos blandos, y puede tener implicaciones funcionales serias ya que muchas de las estructuras faciales tienen funciones importantes en nuestra calidad de vida, tales como la masticación, visión, olfato, audición…. Además, se trata de una región altamente inervada y vascularizada, por lo que muchas de esas lesiones suelen ser dolorosas y llamativas por el sangrado.
Se pueden producir desde quemaduras y laceraciones hasta fracturas. Las más frecuentes afectan a maxilar, mandíbula, pómulos (malares) o nariz. Las causas suelen ser accidentes de tráfico o deportivos o agresiones.
El tratamiento quirúrgico temprano y un cirujano experto en lesiones de este tipo y que realice cirugías con abordajes lo más pequeños posibles hacen que la recuperación sea mucho más rápida. En esta recuperación juega un papel importante el control de la inflamación, tanto intraoperatoria como postquirúrgica. Para lo primero contamos con tecnología ultrasónica como el motor de cirugía piezoeléctrico y la hiloterapia para el control de la inflamación tras la cirugía. Tecnología.
Fracturas maxilares
Afectan al maxilar superior y estructuras aledañas. Según la altura a la que se produzcan son más o menos complejas. Las más altas afectan también al reborde de la órbita y al hueso malar (pómulo). Las más complejas son las facturas en el tercio medio de la cara ya que es una zona en la que hay muchas estructuras que se pueden lesionar, tales como la nariz, los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las más bajas son menos complejas, pero por lo general causan más daño en la dentadura.
Fracturas mandibulares
La mandíbula puede fracturarse por varias zonas: cuerpo, rama, sínfisis, ángulo, cóndilo. Y pueden ser fracturas abiertas (las que tienen afectación de piezas dentales también se engloban como abiertas por el riesgo de contaminación externo y por tanto de infección), cerradas, conminuta (cuando hay múltiples fragmentos pequeños) …
Especial importancia tienen en el campo dental las que afectan al cuello de la mandíbula o al cóndilo. Esta área forma parte de la articulación témporomandibular (ATM) y la mejor o peor resolución de las mismas puede implicar futura patología de ATM. Muchas de estas fracturas van a requerir seguimiento y tratamiento por parte del especialista de ATM. Si el paciente no tenía una correcta oclusión previa al accidente va a resultar importante para la estabilización de su articulación realizar un tratamiento dental, normalmente ortodóncico, para conseguir una buena mordida que ayude a proteger esa articulación dañada. El especialista de ATM realizará una férula de descarga específica para la patología que se desencadene e instruirá al paciente en correctos hábitos para protección de la ATM y en ocasiones recurrirá al fisioterapeuta experto en esta área. ATM.
Traumatología deportiva maxilofacial
Muchos deportes originan fracturas en el complejo maxilofacial, siendo las fracturas más frecuentes las nasales, de malar y de órbita y las mandibulares. Nuestro cirujano maxilofacial posee amplia experiencia en este campo y colabora con varias federaciones deportivas.
Cuando estas lesiones ocurren es importante hacer una primera evaluación en la que a veces se consigue reducir la fractura. En caso contrario se organiza la intervención lo antes posible para que la recuperación sea más rápida, ya que en muchos casos se trata de deportistas profesionales que necesitan volver a practicar su deporte cuanto antes. En estos casos realizar cirugías con abordajes sencillos y permitir la movilización temprana ayudan a una recuperación avanzada. La colaboración con fisioterapeuta puede ser necesaria a veces.
Fracturas panfaciales
Los traumatismos faciales provocados por accidentes o agresiones suelen ser extensos y afectar a múltiples huesos y estructuras de la cara. La reconstrucción de estas fracturas a veces se realiza de forma diferida ya que el paciente suele presentar otras lesiones más severas o necesitar ser estabilizado previamente. En muchos casos se realiza una primera cirugía más sencilla para reducción de esas fracturas y más adelante se van realizando diversos procedimientos para ir reparando cada una de las fracturas. Suelen implicar alteración de la oclusión por el desplazamiento de los huesos y por pérdida de piezas dentales.
Es fundamental que un cirujano maxilofacial experimentado se encargue del tratamiento y seguimiento de estos pacientes. La coordinación con el ortodoncista y/o con el dentista rehabilitador es vital para ir rehabilitando el conjunto de la boca. La planificación racional y ordenada de las diferentes fases del proceso hará que se reduzca el número de cirugías ya que en cada una de ellas se intentará hacer el máximo posible y aprovechar la cirugía de una zona para por ejemplo eliminar el material de osteosíntesis de otra zona operada previamente.
El trabajo en equipo y acompañamiento del paciente en estos casos es fundamental ya que son procesos largos y con gran afectación psicológica del paciente. Por ello ayudarles a recuperar la función y la estética dental juega un papel muy importante en la recuperación anímica y en ello enfocamos nuestros esfuerzos. Las técnicas odontológicas actuales permiten ofrecer al paciente soluciones provisionales que consigan estos objetivos mientras se termina todo el tratamiento, diseñaremos su prótesis dental con el objetivo de que pueda recuperar el máximo de funciones cuanto antes, hasta que se puedan colocar las prótesis definitivas, los implantes…
Traumatología facial infantil
Los traumatismos faciales en niños son más frecuentes en los dos primeros años de vida y entre los 8 y 11 años, siendo los más frecuentes la fractura nasal, de pómulo o mandibular. También son habituales heridas y brechas, así como lesiones en los labios que a veces cursan con rotura del frenillo labial.
Hay una caída muy recurrente en niños en edad escolar que es la que se produce cuando se balancean en su silla y acaban cayéndose y golpeándose la barbilla en el pupitre. Muchas de estas caídas terminan con unos puntos de sutura en el mentón, pero hay que vigilar que no haya habido una fractura subcondílea: si después del golpe el niño se queja al masticar o tiende a desvía la mandíbula hay que descartar que no se haya producido una fractura en el cuello de la rama mandibular. Los niños están en crecimiento y esa parte de la mandíbula es muy blanda y una fractura puede ser difícil de ver. Pero si sucede y no se trata correctamente, esa fractura puede provocar una asimetría mandibular en el crecimiento posterior.
Muchos de los traumatismos en niños llevan acompañados traumatismos en dientes, que no siempre llevan asociadas fracturas dentarias evidentes, pero se pueden haber originado lesiones en el nervio del diente o incluso en el germen del diente definitivo cuando el golpe incide sobre un diente de leche, que tiene debajo un diente permanente en formación. Siempre hay que revisar al niño por parte del odontopediatra después de un traumatismo en la zona. LINK A NIÑOS Y BEBÉS
En otras ocasiones es un diente fracturado el que crea lesiones en los labios: desde erosionar el labio con el margen astillado del diente, hasta clavarse el fragmento roto del diente dentro del labio.
Las patologías más frecuentes de las glándulas salivales son la obstrucción por litiasis o presencia de un cálculo en sus conductos, quistes o mucoceles; pero también vemos infecciones y cáncer. Hay así mismo otra patología que las afecta con relativa frecuencia: el síndrome de Sjögren que causa boca seca, es una enfermedad autoinmune que altera la calidad de vida del paciente al cursar con una disminución en la producción de saliva.
Las glándulas salivales son la parótida, submaxilares y las sublinguales, aparte de otras mucho más pequeñas llamadas accesorias o menores y que están distribuidas por los labios, lengua, paladar y mucosas.
Se pueden inflamar por una infección, por una obstrucción (generalmente por acumulación de cálculo, parecido a lo que ocurre en el riñón cuando hay una “piedra”), por un virus o incluso como por otras patologías como la tuberculosis.
Los tumores de las glándulas salivales pueden afectar a cualquiera de ellas, siendo mayor la probabilidad de ser maligno cuanto menor sea el tamaño de la glándula.
En el cáncer oral es de vital importancia el diagnóstico precoz, ya que muchos de estos tumores se diagnostican en estadíos muy avanzados. Ante cualquier herida, bulto, llaga o mancha blanquecina en cualquier zona de la boca que no mejore después de dos semanas el paciente debería de acudir a su dentista para ser evaluado y controlado.
Hay diversos factores que aumentan el riesgo de padecer cáncer oral tales como: tabaco, ingesta de alcohol (hombres más de 3 / día, mujeres más de 2 / día), edad avanzada (mayor riesgo en cáncer de glándulas salivales), exposición a radiaciones…
Hay varios signos de alerta que nos deben llevar a consultar con el odontólogo o con el cirujano maxilofacial:
- Heridas, llagas o úlceras que no curan en 15 días
- Manchas blancas, rojas o negras en la boca que no desaparezcan
- Infección persistente en boca sin origen conocido
- Bulto en boca, cuello o cara
- Sagrado anormal en la boca
- Dificultad para tragar
- Dolor u hormigueo en boca o cara
- Sequedad bucal anormal
- Dolor en zona de glándulas salivales, sensibilidad en zona delante de la oreja
- Enrojecimiento en una zona de la cara o el cuello
- Parálisis facial
El cáncer de la región maxilofacial (cara, cuello y boca) es uno de los 10 más frecuentes. El diagnóstico de estos tumores se hace por: biopsia, tomografía computerizada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN). El TC y la RMN delimitarán la extensión y la biopsia confirmará qué tipo de células lo componen. Esto nos dará un diagnóstico exacto y de benignidad o malignidad y a partir de ahí se decidirá el plan de tratamiento a seguir, que suele pasar por cirugía.
Tienen un abordaje multidisciplinar por las áreas que afecta, siendo el cirujano maxilofacial el que dirigirá el tratamiento ya que se encargará de la resección quirúrgica del tumor en los casos en los que sea posible este abordaje y de la posterior reconstrucción de tejidos duros y blandos, que suele ser bastante extensa por el grado de afectación que por lo general encontramos cuando se diagnostican y por los márgenes de seguridad necesarios.
En los tratamientos con radioterapia es importante sanear la boca antes de comenzar con la radiación ya que cualquier lesión cariosa activa va a evolucionar de manera descontrolada por efecto de la radiación. Estos pacientes tienen prioridad absoluta a la hora de realizar todo el tratamiento conservador, intentando además hacerlo en pocas citas para conseguir hacerlo lo más rápido posible para no demorar la radioterapia. Aconsejaremos al paciente sobre cuidados bucales específicos durante el tratamiento oncológico, tanto en el cuidado postoperatorio como de los efectos secundarios menores como por ejemplo la mucositis que produce y la limitación de la alimentación que estos pacientes llegan a presentar.
Una vez tratado el cáncer el paciente suele necesitar tratamiento para rehabilitar las zonas óseas y dentarias afectadas tanto por la cirugía como por los tratamientos posteriores. Afortunadamente hoy en día con las avanzadas técnicas de regeneración e injertos óseos que posibilitan los tratamientos apoyados en implantes, las prótesis empleadas se asemejan cada vez más a la dentadura natural y nos ayudan a devolver a estos pacientes sus funciones perdidas o alteradas.
Las malformaciones que afectan al área maxilofacial pueden estar asociadas a diversos síndromes y ser más o menos severas, o pueden ser aisladas, siendo el labio leporino y la fisura palatina las más frecuentes (y normalmente no relacionadas a ninguna otra patología). La mayoría de estas malformaciones van a requerir tratamiento quirúrgico temprano, incluso en neonatos o en los primeros meses de vida, ya que muchas interfieren con la correcta deglución e incluso dificultan la respiración, comprometiendo la vida del bebé.
Según el niño va creciendo y va llegando a la edad en la que se desarrollan nuevas funciones (habla, introducción de dieta sólida…) tenemos que ir programando nuevas cirugías para proporcionarle la base estructural anatómica que le permita desarrollar esas funciones. La corrección estética es también parte de estas cirugías para facilitar la adaptación social del niño, para lo cual la fonación juega así mismo un papel importante.
Antes de la adolescencia se realizan muchas veces cirugías ya que esas malformaciones afectan tanto a huesos como a la oclusión, bien por ausencias o malposiciones severas dentarias o por la maloclusión que originan los huesos mal posicionados o con alteración en su tamaño. Esto implica que estos pacientes van a necesitar tratamiento ortodóncico asociado al quirúrgico, Y ese tratamiento se hace en varias fases: una 1ª fase cuando comienzan a erupcionar dientes permanentes (6-7 años) y otra antes de que termine el recambio dentario y antes de que erupcionen los caninos (12 años). Antes de la 1ª fase a veces se necesita apoyo con ortodoncia en tratamientos más simples con el objetivo de facilitar la cirugía o conseguir más estabilidad de mordida. Y en muchos de los casos con malformaciones más severas se va a precisar también un tratamiento de ortodoncia en la edad adulta cuando ya esté terminando el crecimiento general para preparar al paciente para una cirugía ortognática que termine de corregir el problema óseo o lo normalice al máximo posible. Cirugía ortognatica.
Los cirujanos maxilofaciales que se ocupan de estos casos pertenecen a unidades de cirugía craneofacial que trabajan en conjunto también con las unidades de neurología. Estos pacientes son muy especiales: los síndromes que les afectan pueden producir también alteraciones cognitivas y del desarrollo, y en los casos en los que esto no es así, suele haber afectación en algún modo de su desarrollo social, bien por complejos que la afectación estética pueda originar, bien por las alteraciones en el habla. Además, al tener que someterse a gran número de intervenciones (no siempre es sólo el área maxilofacial la que está afectada) afecta a la rutina de vida diaria, más si cabe si son pacientes que residen fuera. En nuestra clínica llevamos más de 20 años colaborando con estas unidades y entendemos toda la problemática que rodea a estos pacientes. Los acompañamos en el proceso, con especial foco en minimizar los tratamientos y en una programación razonable en el tiempo. Cada vez que se supera una nueva meta lo celebramos con ellos.
Esta área de la cirugía maxilofacial engloba una amplia variedad de procedimientos más enfocados en un beneficio estético, sin dejar de lado la parte funcional que algunos de ellos también tienen, en especial los englobados en la cirugía reconstructiva que hay que realizar después de grandes lesiones (accidentes, cáncer…)
Algunos de las cirugías que se incluyen en este campo son
- Rinoplastia: tanto para mejorar la estética nasal como la función (tabique nasal desviado, cornetes hipertróficos)
- No sólo para corregir las orejas prominentes, sino también como parte de la remodelación que necesitan los pacientes en los que su síndrome craneofacial afecta a la forma, tamaño y posición de las orejas o de una de ellas.
- Bichetomía o eliminación de la bola de Bichat. Es un procedimiento muy demandado en la actualidad que consiste en eliminar unas glándulas de tejido graso adiposo alojadas en las mejillas, justo por debajo de los pómulos. Haciendo esto se consiguen unas facciones un poco más marcadas en la zona del pómulo estilizando el óvalo facial.
La cirugía reconstructiva tiene como objetivo restaurar las zonas de tejidos duros y blandos que se hayan perdido en cirugías previas consecuencia de traumatismos, accidentes, quemaduras, cáncer…
Cirugía ortognática convencional
La cirugía ortognática es aquella parte de la cirugía maxilofacial que se encarga de colocar el maxilar y la mandíbula en su posición correcta. Se debe realizar en combinación con un tratamiento de ortodoncia. No olvides que la coordinación y el trabajo en equipo entre el cirujano y el ortodoncista es vital. Si te han dicho que tu problema de mordida no se resuelve sólo con ortodoncia ven a vernos. Tenemos una larga trayectoria en tratamientos más allá de la ortodoncia.
Si tus huesos están desplazados de su posición ideal o su tamaño está alterado tendremos que realizar un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática. La cirugía se suele realizar en ambos huesos maxilares: maxilar superior y mandíbula. A veces hay que hacer algún movimiento localizado en la zona de la barbilla (mentón). Las cirugías más frecuentes son:
cirugía del maxilar superior. Normalmente de Permite desplazar el hueso hacia arriba o hacia abajo, inclinarlo y rotarlo para corregir problemas de centrado de línea media.
igual que la anterior pero de manera interna se fragmenta el maxilar para que las partes laterales se puedan mover para hacer la arcada más ancha. Corrige, además de lo que corrige un Lefort, los problemas en el plano transversal.
cirugía sagital mandibular. Permite hacer movimientos anteroposteriores de la mandíbula. Corrige problemas verticales de mandíbula haciendo rotación horaria o anti horaria de la mandíbula. También permite corregir asimetrías ligeras y desviaciones de línea media.
Esta cirugía mueve sólo el mentón, que es la parte correspondiente a la barbilla. No cambia la mordida. Suele realizarse por motivo estético, si bien también ayuda en correcciones funcionales, tanto respiratorias como de sellado y función labial.
expansión o disyunción palatina rápida quirúrgicamente asistida. Cuando la compresión maxilar es muy severa en edades adultas, sólo podremos ensanchar de manera esquelética realizando esta cirugía que consiste en volver a separar la zona de la sutura palatina.
Luego mediante el uso de un aparato fijo que se cementa sobre los dientes (disyuntor) se va “estirando” el callo de fractura que el organismo formará en la zona de la fractura. Según se van dando vueltas al tornillo de ese aparato los fragmentos del hueso se van separando lentamente y el hueso que se empieza a formar irá rellenando ese espacio.
En adolescentes, pasada la edad en la que se fusiona dicha sutura palatina, y en adultos jóvenes estamos empleando un tipo de disyuntor que se ancla al paladar mediante microtornillos en lugar de ir colocado en los dientes y en muchos casos podemos hacer la expansión sin tener que pasar por quirófano.
Ven a vernos para que puedas resolver todas las dudas que tengas. No tomes la decisión de rechazar la cirugía sin haber recibido toda la información necesaria de manos de un profesional con experiencia en el campo. La doctora Gutiérrez y el doctor Sánchez Aniceto te explicarán en que consiste el proceso y estarán a tu disposición para despejar tus miedos.
Te informaremos sobre todas las modalidades asistenciales de cirugía ortognática: cirugía privada, a través de sociedades o seguros médicos y a través de la seguridad social. ¡Ven, infórmate y después decide. No te arrepentirás! Hay casos en los que la alteración no es tan severa y podemos camuflarla con un tratamiento de ortodoncia. Estos casos son mucho más complicados por lo que es fundamental que acudas a un especialista que tenga una gran experiencia en resolver casos tan complejos.
Distracción osteogénica
Distracción osteogénica mandibular
- Distracción osteogénica mandibular. Los casos con un déficit muy severo en el tamaño mandibular, en cualquiera de sus zonas (cuerpo o rama) necesitan de una cirugía que no sólo cambie el tamaño del hueso sino también de los tejidos blandos que la soportan. La distracción consiste en anclar un dispositivo en el hueso, a ambos lados de una osteotomía (corte en el hueso). Esos dos anclajes van unidos por una barra metálica que incluye un tronillo expansor, que al activarse separa los dos anclajes que arrastran a su vez los dos lados de la fractura. Es como si estirásemos la mandíbula.
- Distracción osteogénica maxilar o de tercio medio facial
- Distracción osteogénica maxilar. Realizamos ese mismo procedimiento de distracción, pero en el maxilar superior y tercio medio de la cara. Es una cirugía mucho más compleja que sólo realizamos en casos extremos. Siempre en colaboración con un departamento de cirugía craneofacial. Suele estar asociada a tratamiento de casos sindrómicos.
En Ortodoncia MGD la doctora Gutiérrez evaluará tu caso y te explicará casos resueltos con éxito. Hoy en día en Ortodoncia MGD disponemos de avanzadas herramientas ortodóncicas que nos ayudan a conseguir evitar la cirugía en algunos casos (microtornillos, corticotomías, técnicas de baja fricción..)
- A/ Cirugía bucal
- B/ Regeneración ósea
- C/ Implantología
- D/ Cirugía maxilofacial
- E/ Cirugía ortognática
Menú nuevo