El bruxismo es una parafunción, un hábito involuntario nocivo, que puede consistir en apretamiento o en rechinamiento dentario. Ambos tipos producen problemas a medio y largo plazo tanto sobre la articulación temporomandibular (ATM) como sobre los dientes y por ende los tejidos de soporte de éstos (encías y hueso alveolar).
En el caso del apretamiento se tiende a sobrecargar la articulación y a nivel dentario aparece trauma oclusal. El trauma oclusal es un conjunto de síntomas y signos que se producen como consecuencia de la presencia de fuerzas mayores de lo normal y de dirección anómala sobre varios o un diente. La zona afectada puede presentar: fisuras en el diente, dolor, movilidad dentaria, erosiones en el cuello del diente, hipersensibilidad, inflamación de la encía, retracción gingival, pérdida ósea, exposición de la raíz dental…
Cuando lo que se produce es rechinamiento también puede sufrir la ATM, pero el signo fundamental son facetas de desgaste en ciertas superficies de los dientes (zonas planas en las que se empieza a perder esmalte), la anatomía marcada de cúspides se va borrando y empieza a ser visible una capa más amarillenta que es la dentina. Cuando el bruxismo está presente desde hace tiempo o de manera muy intensa observaremos desgastes importantes que afectan no sólo al esmalte sino también a la dentina. Cuando el desgaste es rápido suele cursar con hipersensibilidad de las piezas dentales o incluso dolor: no da tiempo a que se produzca una dentina secundaria como ocurre en los desgastes producidos por la edad. En esos casos el desgaste avanza tan despacio que el cuerpo es capaz de generar una dentina nueva que proteja a la pulpa o estructura interna del diente. En esos casos el diente se habrá ido haciendo más pequeño y el tercio inferior de la boca habrá perdido altura. Nuestro trabajo inicial es estabilizar la ATM y la función: el paciente utilizará una férula de descarga y una vez adaptado a ella hay que utilizarla durante al menos 6 meses para poder asegurarnos que vamos a tratar el caso en la posición correcta de la articulación y no en una mordida no real (muchas veces tratamos al paciente es su mordida aparentemente cómoda, pero no en la que la articulación está en su sitio. Una persona que pase muchos años mordiendo de una manera forzada no real terminará con lesiones en los dientes y/o en la articulación.
Una vez estabilizado el paciente enfocaremos el tratamiento en rehabilitar la anatomía perdida. En algunos casos en los que se ha perdido mucha altura de diente se habrá perdido también altura del tercio inferior de la cara, lo que se denomina pérdida de la dimensión vertical. Volver a dar esa altura en pacientes que además tengan patología de ATM no se puede hacer de una sola vez, sino que hay que ir haciendo pruebas para aumentar poco a poco y que el paciente y su articulación se adapten. En otros casos, sobre todo en los que no hay disminución de la dimensión vertical, pueden requerir tratamiento de ortodoncia para devolver los dientes a la posición desde la que se han desplazado, y así crear el espacio protésico para colocar nuestras restauraciones que devuelvan la forma a los dientes.
Es muy importante escoger bien el material de estas restauraciones ya que van a estar sometidas a fuerzas mayores de lo normal debido al bruxismo. Además, si en una arcada rehabilitamos con porcelana (que es lo más frecuente por su mayor resistencia al desgaste que el composite), en la antagonista deberíamos usar el mismo material para que no se produzca un desgaste mayor del material más débil.
Los tratamientos más frecuentes para los pacientes bruxistas y para los que presentan patología de ATM (no siempre está ligada al bruxismo) son:
- Férulas de descarga
- Fisioterapia de ATM
Una férula de descarga es un aparato fabricado en un acrílico duro transparente con forma de herradura de manera que encaja sobre todos los dientes de una arcada (normalmente la superior). Cubre los dientes sólo en el borde unos 2 mm, ya que al ser de un material muy rígido si cubriera mayor altura sería excesivamente retentiva y al paciente le costaría mucho ponérsela y quitársela. La cara opuesta es lisa para evitar que el paciente pueda morder de su manera habitual. El objetivo es desprogramar al paciente, algo así como “despistar” su mordida. Al perder la referencia de oclusión en los dientes, la única referencia que le queda es la de articulación. Nuestro objetivo es relajar la boca y que el cóndilo de la mandíbula descanse centrado dentro de su cavidad, sin tensión muscular y ligamentosa y con el menisco en su posición correcta (cartílago que funciona como un colchón entre ambos huesos).
La férula también distribuye las fuerzas que hace el paciente sobre toda la arcada, evitando sobrecargar ciertas piezas o zonas. Si además de apretar, el paciente también rechina, el desgaste de los dientes será mucho menor cuando rechinen contra un material como el acrílico del que esta hecha la férula que sobre el diente antagonista (además de que con la férula los pacientes suelen rechinar menos).
Todas las férulas de descarga tienen que estar fabricadas de un material rígido, cualquier otro tipo nos deben de hacer sospechar que no se trata de una férula de descarga. Algo distinto es que el paciente que usa un retenedor invisible de ortodoncia tipo Essix® o está en tratamiento con alineadores, al no poder de usar de manera simultánea una férula de descarga, use esos otros aparatos “a modo” de férula, pero no lo son. No hay que confundir la férula de descarga con otros tipos de férulas tales como: férula de blanqueamiento (sólo para poner el gel de blanqueamiento en contacto con el diente, son blandas o semi rígidas), férulas de retención de ortodoncia (para evitar que los dientes se muevan después de un tratamiento de ortodoncia), férula correctiva tipo Essix® (para realizar pequeños movimientos dentales de ortodoncia), férula periodontal (para evitar que se desplacen los dientes afectados por una enfermedad periodontal severa y avanzada), férula deportiva (como un protector bucal para evitar fracturas por golpes en los dientes durante la práctica de algunos deportes), posicionador blando (usado para realizar movimientos dentales menores y en algunos casos para mantener la oclusión engranada durante la noche para evitar desplazamientos mandibulares que puedan ocasionar recidivas en casos severos o poco estables), férula quirúrgica (la usada en cirugía ortognática para posicionar los huesos según la panificación quirúrgica o la usada en l cirugía guiada de implantes para colocar los implantes según lo diseñado mediante escáner radiológico y planificación protésica).
La secuencia que seguimos para realizar un tratamiento con férula de descarga es la siguiente:
1/ Primera consulta con entrevista y cuestionario específico de patología de ATM. Evaluación de pruebas de imagen (radiografía panorámica, resonancia magnética de ATM con o sin contraste, escáner: según si buscamos patología en tejidos duros o blandos pediremos una u otra prueba) o solicitud de las mismas.
Diagnóstico de patología (a veces necesitaremos interconsulta con otros especialistas médicos), plan de tratamiento (férula, fisioterapia, tratamiento farmacológico, bótox, y en casos más severos derivación a cirujano maxilofacial para lavado articular, artroscopia o cirugía de ATM).
2/ Toma de registros intraorales (impresiones o escáner intraoral), registro fotográfico y cera o un registro de mordida (imprescindible para encargar una férula de descarga).
3/ Colocación y ajuste de férula. Cada vez las férulas necesitan menos retoques en clínica al usar tecnología digital tanto para encargarla como en la propia fabricación: la férula Nobrux® ha supuesto en un gran avance. Una férula convencional ajustada por un especialista en ATM puede suponer una cita de 1 hora, con las digitales ese tiempo se ha visto reducido. Tienen como inconveniente que, si hay que modificar alguna zona de la férula por ejemplo cuando el paciente se cambia unas restauraciones por otras, este tipo de férula sólo las podemos ajustar recortándolas, pero no se pueden rebasar, ya que el material usado en la producción mediante impresora digital y el manual son diferentes.
Para los pacientes que hayan tenido rechazo o les cueste mucho ponerse o quitarse la férula o tengan dientes con mucha movilidad que no se puede reducir más (siempre habremos tratado al paciente de su enfermedad periodontal y hecho el tratamiento conservador que se pueda) tenemos un tipo de férula que lleva la cara interna recubierta con una capa de silicona fina que la hace más cómoda. Valoraremos en cada caso el diseño de la férula. Existen además diferentes tipos de férula según si sólo es un paciente apretador o rechinador, pero sin patología articular, o si por el contrario ya tiene lesión y desplazamiento de disco articular… Las más frecuentes son la férula tipo Michigan y la férula de reposicionamiento anterior. Damos las instrucciones de uso y consejos para tratamiento articular y de patología de ATM.
4/ Revisión al cabo de unas semanas (según el caso 2-4): el paciente tiene que “darle un tiempo” a la férula para acostumbrarse. En esta cita se reevalúa el caso y se reajusta la férula. Se harán visitas de ajuste hasta que esté totalmente estable.
5/ Revisiones periódicas de férula una vez ya esté estable. Cada 6-12 meses, se establece la frecuencia según la gravedad de la patología.
La articulación mandibular (ATM) se compone como el resto de las articulaciones de huesos que rotan unos sobre otros, menisco articular (cartílago que se coloca entre esos huesos y que hace de almohadilla en los movimientos para evitar que se desgasten las superficies óseas en contacto), músculos y ligamentos que sujetan todas las estructuras en su sitio y líquido articular que es como el aceite que engrasa una bisagra.
Los pacientes que sufren de patología de esta articulación suelen tener afectación en las diferentes partes del sistema. Cuando la lesión es muy avanzada recurriremos a la cirugía, a veces sólo para un lavado articular (para limpiar la articulación de productos de desecho del desgaste y de agentes inflamatorios). También recurrimos a infiltraciones tanto como con corticoides como con ácido hialurónico (también usados en los lavados articulares), que no sólo desinflaman y ayudan a la regeneración, sino que limpian de residuos y lubrican la articulación. Estos procedimientos los realiza el cirujano maxilofacial.
Pero en muchos casos necesitamos de la inestimable ayuda del fisioterapeuta que debe de ser especialista en ATM. Nos ayuda a ganar movilidad en los casos más severos, reducir el dolor y a fortalecer la musculatura y los ligamentos que es una gran ayuda para compensar las articulaciones lesionadas en hueso o cartílago. Unos músculos y tendones fuertes van a proteger la articulación. Además, es muy frecuente que los pacientes que presentan luxaciones de ATM (se les “sale” o desencaja la mandíbula) tengan así mismo hiperlaxitud ligamentosa; esto significa que sus ligamentos son más blandos o flexibles de lo normal y no sujetan los huesos con fuerza y en movimientos grandes, éstos se desplazan de su sitio, no pudiendo en ocasiones volver a su posición inicial y a cerrar la boca. Fortalecer la musculatura en estos pacientes compensará de alguna manera la debilidad de dichos ligamentos. Suelen ser pacientes que presentan problemas en otras articulaciones. Y debemos de prestarles especial atención, por ejemplo, en niñas adolescentes en el momento del “estirón”: no sólo se producen cambios en todas las estructuras, sino que la mandíbula crece y las hormonas juegan un papel importante sobre los ligamentos.
En los pacientes rechinadores y sobre todo en los apretadores existe una gran sobre carga muscular que no se va a eliminar sólo con la férula de descarga, sino que precisará de terapia manual. Además, las contracciones musculares suelen cursar con dolor que aumentan ya el presente en síndrome dolor-disfunción de ATM.